Nie wystarczy powiedzieć, że „ktoś, coś, gdzieś”. Pudełko po lekach nie zastąpi dokumentacji medycznej, nie jest dowodem rozpoczętej terapii

Skrót informacji, umieszczany na zakończenie historii choroby, nazywany jest epikryzą. Mimo wiekowej tradycji coraz częściej znajdziemy ją obecnie nie na ostatniej, ale na pierwszej stronie wypisu. Świadczy to o jej wielkiej wadze w dalszym postępowaniu terapeutycznym oraz ciężarze odpowiedzialności za przejrzyste podsumowanie pobytu w oddziale.

Dobra epikryza pozwala na szybkie zapoznanie się z informacjami podstawowymi bez konieczności żmudnego analizowania monitorujących stan pacjenta badań laboratoryjnych, obrazowych i konsultacji. Esencja danych z wywiadu wstępnego, przebiegu diagnostyki i leczenia, kody skierowań do realizacji w przyszłości oraz postawione rozpoznanie i wnioski ułatwiają zrozumienie problemu pacjenta, lepszą komunikację i możliwość wspólnego planowania kolejnych kroków, które nie zawsze są dla osób hospitalizowanych i ich rodzin zrozumiałe.

W skrypcie dla studentów wydziału lekarskiego nauczyciele akademiccy przekonują, że „wszystkie informacje zawarte w epikryzie są niezwykle ważne i stanowią zapis istotnego etapu w życiu człowieka”. Bez należytej instrukcji, gdy chorym zajmują się równocześnie medycy wielu specjalności, utrzymanie pacjenta w zdrowiu, napotykać może na zaskakujące przeszkody i nieporozumienia. Dlatego tak cenne jest udokumentowanie wizyt, zmian leków, wydruki badań i plan konsultacji specjalistycznych.

Nie wystarczy zatem powiedzieć, że „ktoś, coś, gdzieś”, ale trzeba uwiarygodnić przepisanie następnej tabletki, której refundacja nie zależy wyłącznie od wieku, ale także potwierdzonego podpisem schorzenia.

Brak dokumentów z prywatnych porad, wyrwane z notesu reklamowego kartki bez pieczątki, brak parafki i numeru prawa wykonywania zawodu lekarza, pudełka po lekach jako dowód rozpoczętej terapii, żądanie analiz i zdjęć rentgenowskich przez osoby nieuprawnione to nie raz i nie dwa powód nieporozumień, do których dochodzi w rejestracjach przychodni i gabinetach przyjęć. To nie jest tylko biurokracja, ale konieczność prawidłowo prowadzonego procesu, za który płacimy wszyscy z podatków, własnej kieszeni lub wypłat ubezpieczycieli.

Nowoczesna medycyna stwarza duże szanse poprawy jakości życia. Niesie jednak także ryzyko komplikacji, jeśli współpraca pacjenta z lekarzem, pielęgniarką i fizjoterapeutą się nie układa. Pomaga w tym epikryza lub lakoniczna informacja zwrotna do lekarza kierującego. Ich przeczytanie nie jest czasochłonne. Taką kartę warto zachować w swoim archiwum.

Jarosław Wanecki

Lekarz, były prezes Okreęgowej Izby Lekarskiej.

Fot. Magnific

Udostępnij artykuł: